Technologické průlomy mění průběh léčby srdeční selhání - stále však pochybují o tom, kolik lidí bude v blízké budoucnosti těžit.

R. Morgan Griffin

Implantovatelná zařízení byla používána po desetiletí k léčbě srdečních onemocnění. První kardiostimulátor byl implantován před více než 40 lety a implantovatelné defibrilátory byly poprvé použity počátkem 80. let. Ale v posledních několika letech došlo k nárůstu obou typů zařízení testovaných na léčbu selhání srdce a optimismu odborníků o jejich užitečnosti.

"Spousta velkých pokroků, které jsme v minulých letech dosáhli při léčbě srdečního selhání, byla u zařízení," říká Marvin A. Konstam, vedoucí kardiologie a ředitel kardiovaskulárního vývoje v zdravotnickém středisku Tufts-New England . "Je to vzrušující doba."

Eric Rose, MD, souhlasí. "Věci se v posledních pěti letech dramaticky liší," říká Rose, předseda oddělení chirurgie na Kolumbijské vysoké škole lékařů a chirurgů. "Například sen o používání strojů pro dlouhodobě podporující pacienty s end-stage srdečním selháním je nyní skutečností."

Ale Rose, která vedla studium jednoho takového implantátu používaného při léčbě srdečního selhání - zařízení pro pomoc levého komorového systému - je v nadšení. "Je to realita, ale měla bych říci, že je to realita s průměrnými výsledky v tomto okamžiku," říká. "Je to stále lepší než Bůh-hrozný, což byla prognóza před tím."

Zatímco pokroky v zařízeních jsou působivé, všichni odborníci se shodují, že jsme jen v raných fázích jejich vývoje. Zůstává zřejmé, jak široce a jak rychle budou tyto život zachraňující implantáty dostupné pro rutinní léčbu srdečního selhání.

Vzhledem k tomu, že srdeční selhání není specifickou nemocí samo o sobě, ale spíše stavem, které vyplývá z jiných onemocnění, byly vyvinuty různé přístupy k léčbě tohoto onemocnění. Některé pocházejí od známého kardiostimulátoru, jiní z přístrojů navržených jako zastavení před transplantací srdce.

Implantabilní defibrilátory kardiovertu (ICD)

ICD se používá pro léčbu srdečního selhání, pokud je osoba považována za osobu s vysokým rizikem úmrtí z abnormálního srdečního rytmu - zvaného náhlá srdeční smrt. Jedná se o malé zařízení, které je implantováno do hrudníku a neustále monitoruje srdeční rytmus. Pokud ICD pociťuje nebezpečný abnormální srdeční rytmus, přináší do srdce vnitřní zásah elektrickým proudem - což je ekvivalent šoku s pádlami mimo tělo - které naděje obnoví normální srdeční rytmus.

Pokračování

Vzhledem k tomu, že náhlá srdeční smrt způsobená fatálními, abnormálními srdečními rytmy způsobuje přibližně 50% všech úmrtí souvisejících se srdcem, ICD mají obrovský potenciál. Jedna nedávná studie zjistila, že ICD snížili náhlou srdeční smrt u osob, které jsou pro ni ohroženy - například u pacientů s předchozím infarktem nebo srdečním selháním - o více než 50%.

Samozřejmě existuje potenciální nevýhoda, pokud jde o ICD pro léčbu selhání srdce: Pokud zkušenost, že jste šokováni krabičkou v hrudníku, nezní příjemně, máte pravdu. Zatímco někteří hlásí menší nepohodlí, jiní považují za nesmírně bolestivé a provokující úzkost. To je zvláště potíže u lidí, kteří mají časté epizody tohoto potenciálně fatálního abnormálního srdečního rytmu.

"Byly provedeny nějaké studie, které ukazují, že poté, co dostaly dvě šoky, úzkost lidí vyrostla vysoko," říká Susan J. Bennettová, DNS, RN, profesorka na ošetřovatelské škole Indiana University a specialisty na léčbu tohoto onemocnění. "Ale druhá věc, která se stane, je to, že někteří pacienti, kteří jsou šokováni, jsou vděční, protože vědí, že zařízení funguje a vědí, že jim zachránila život."

ICD mohou být implantovány samostatně, ale jsou také kombinovány s dalšími prostředky, jako je srdeční resynchronizační terapie, pro léčbu srdečního selhání.

Kardiologická resynchronizační terapie (CRT)

Srdeční resynchronizační terapie je novou a slibnou léčbou. "Resynchronizační terapie je největším příběhem v terapii přístrojů pro srdeční selhání," říká Konstam, který je také prezidentem společnosti Heart Failure of America.

U některých pacientů se srdečním selháním se elektrické signály, které koordinují čerpání různých srdcových komor, stanou nepravděpodobné, čímž se srdce nedokáže účinně pumpovat krev. Kromě toho již oslabené srdce ztrácí energii bojem proti sobě.

Přístroje CRT přenášejí elektrické impulsy do pravé a levé komory - dvě velké, hlavní pumpovací komory srdce - obnovují koordinaci mezi oběma stranami srdce a zlepšují svou funkci.

Michael R. Bristow, MD, PhD, z University of Colorado Health Sciences Center v Denveru, se podílel na jedné z největších studií CRT, které kdy bylo provedeno. Výsledky byly zveřejněny v květnu 2004 v čísle New England Journal of Medicine. Účastníci, kteří měli pokročilé srdeční selhání, byli rozděleni do tří skupin: První skupina dostala nejlepší léčbu - beta-blokátor, ACE inhibitor a diuretikum - zatímco druhá a třetí skupina dostávala léčbu plus buď CRT zařízení nebo CRT zařízení s defibrilátorem (obě zařízení se nyní spojují v jednom zařízení). Výzkumníci zjistili, že ve srovnání s agresivní léčbou samotnou přidání CRT k léčbě snížilo riziko úmrtí o 24%. Kombinace CRT s defibrilátorem (obě zařízení se nyní shromáždí v jednom zařízení) snížila počet úmrtí o 36%.

"CRT se cítí lépe, udržuje vás mimo nemocnici a poskytuje vám lepší kvalitu života," říká Bristow.

Pokračování

Zařízení levého ventrikulárního asistenta (LVAD)

V minulosti se lidé s end-stage srdečním selháním museli spoléhat na naději na transplantaci. Přístroje pro pomoc levé komory (LVAD) byly původně navrženy jako "mostní" terapie, která pomohla lidem se slabou levou komorou - hlavní pumpovací komorou - přežít, zatímco čekali na transplantaci srdce.

LVADs jsou implantovány, pumpy-jako zařízení, která pomáhají oslabené srdce v oběhu krve. Zatímco LVADs byly původně připojeny k velkým kontrolním panelům v nemocnicích, novější zařízení jsou menší a obsažená, což pacientům umožňuje opustit nemocnici a jít domů s malým externím zařízením a akumulátorem. LVAD se obecně používá u lidí, kteří nejsou způsobilí k transplantaci srdce, obvykle kvůli věku.

Zatímco transplantace jsou velmi účinné léčba srdeční selhání, šance na získání jednoho jsou omezeny dostupností dárců. Pouze asi 2500 lidí ve Spojených státech obdrží každý rok transplantaci srdce, zatímco mnoho dalších zůstává na čekacích listech; srdeční selhání způsobuje každoročně 50 000 úmrtí a přispívá k dalším 250 000 úmrtí. Mechanické zařízení, jako je LVAD, které nespoléhá na dárce, by mohlo způsobit obrovský rozdíl v léčbě selhání srdce.

MUDr. Eric A. Rose, předseda oddělení chirurgie na Kolumbijské vysoké škole lékařů a chirurgů a šéfredaktora Columbia Presbyterian Medical Center, testoval účinnost LVAD u lidí s end-stage srdečním selháním - 68 měli LVADs implantované a 61 dostalo standardní lékařskou péči. Po dvou letech se ukázalo, že LVAD byly výrazně účinné a snížily počet úmrtí o 47%.

Je pravděpodobné, že jedním z nejslibnějších aspektů LVAD je to, že mohou ve skutečnosti spočinout srdce a umožnit mu, aby se zotavil; v takových případech může být zařízení odstraněno.

"V mnoha ohledech není to nečekané," říká John Watson, MD, který byl projektovým důstojníkem pro studii LVAD. "Jeden z původních způsobů léčby srdečního selhání byl s odpočinkem na lůžku a někteří lidé se zotavili. Je to jako ukládání kostní hmoty, což je srdce, které se má léčit."

Nicméně, Rose je opatrná. "Myslím, že tento efekt byl přeceňován," říká. "Viděl jsem lidi, kteří mohou úspěšně odstranit své LVAD, ale viděli jsem i další, kteří se po svém srdci opět neuspěli. Myslím, že úspěch je výjimkou spíše než pravidlem a to vše závisí na mechanismu srdce selhání na prvním místě. "

Rose věří, že technologie LVADs pro léčbu srdečního selhání se zlepší a bude se s časem více využívat.

"Myslím, že používání LVAD bude analogické s ledvinovou dialýzou," říká Rose. "Když byla poprvé zavedena dialýza v šedesátých letech minulého století, považovala se to jen za můstek k transplantaci ledviny. Ale jak se technologie vyvíjela, dostala se k bodu, kdy lidé mohou žít na dialýze po celá desetiletí."

Pokračování

Implantáty pro každého?

Podle mnoha je největší překážkou rozšířeného používání zařízení při léčbě srdečního selhání jeho náklady. Léčba léků je určitě levnější a z krátkodobého hlediska je většina lidí se srdečním selháním léčena léky a nikoliv prostředky. Nicméně náklady na zařízení pravděpodobně klesnou, podle odborníků.

"Pokud máte něco tak účinného na tomto velkém trhu s více než jednou firmou vyrábějící zařízení," říká Bristow, "náklady se ztratily."

Mnoho odborníků konstatuje, že lékařské průlomy jsou vždy následovány obavami z nákladů. "Lidé říkají totéž o koronárním bypassu, kardiostimulátorech a defibrilátorech," říká Watson, ředitel programu klinického a molekulárního lékařství v Divizi srdce a cévních onemocnění Národního srdce, plic a krevních orgánů. "Analýzou efektivnosti nákladů ukazují kardiostimulátory a implantabilní defibrilátory, že ušetří peníze v dlouhodobém horizontu."

Jako společnost můžeme mít také zmatený pohled, pokud jde o vyhodnocení nákladů na zdravotní péči. "Máme nevhodný způsob, jak se podívat na cenové značky pro tato zařízení," říká Jay N. Cohn, MD z kardiovaskulární divize na katedře medicíny na University of Minnesota Medical School. "Ano, LVAD by mohl stát hodně, ale ušetřit jediný život s airbagem stojí 25 milionů dolarů. To jsou peníze z daní, které všichni zaplatíme, abychom airbagy vložili do každého nového vozu a nikdo si na to nevadí obočí."

Rose souhlasí a tvrdí, že vysoké náklady závisí na srovnáních, které používáme. "Pokud srovnáte implantaci LVAD s podáním vakcíny proti spalničkám, LVAD bude mnohem levnější," říká. "Existují však další postupy, které se staly přijatelnými, jako jsou radiochirurgie nádorů mozku, které jsou dokonce dražší."

Stále jsou to však vážné překážky, a hodně záleží na tom, jaké pojišťovny pokryjí. Vzhledem k tomu, že se stále více a více zařízení vyvíjí, experti pracují na tom, aby navrhli lepší způsoby, jak zjistit, kdo z nich bude mít prospěch nejvíce.

Pokračování

Budoucnost léčby přípravkem

Bristow říká, že CRT je jen první vlna nových přístrojů určených pro různé aspekty léčby selhání srdce.

"Pracují na tom, co si dokážete představit," říká. Uvádí zařízení, která fyzicky omezují zvětšení srdce - proces vedoucí ke zhoršení srdečního selhání - a další, které opraví unikající srdeční chlopně.

Přístroje jako LVAD mohou v budoucnu nabídnout pohled na léčbu selhání srdce pro end-stage onemocnění. Zatímco příběhy o plně umělých srdcích mají tendenci uchopovat titulky, taková zařízení mají v tomto okamžiku omezené využití. "Problémem s celkovým umělým srdcem je, že stejně elegantní, jak se stali, musí být naprosto bezchybné," říká Rose.

LVAD, které využívají technologii k doplnění přirozené funkce srdce, mohou být v blízké budoucnosti realističtější. "" Je to nejlepší způsob, jak zlepšit kvalitu života těchto lidí, "říká Watson." Ačkoli o tom mluvíme hodně, naše šance na výrobu bionického člověka jsou stále docela vzdálené. "

Ačkoli zařízení jsou někdy srovnávána s drogami z důvodu jejich nákladů, mnohí odborníci považují za zavádějící srovnání. Místo toho budou vyvinuty přístroje a drogy, které budou spolupracovat na léčbě srdečního selhání. Například Bristow se zapojil do CRT ne kvůli vlastnímu zájmu o mechanická zařízení, ale protože si myslel, že CRT má potenciál zlepšit léčbu selhání srdce pomocí léků zvaných beta-blokátory.

Watson souhlasí a je přesvědčen, že léčba selháním srdce jak s léky, tak s přístroji bude důležitá. "Přesto si nemyslím, že existuje dostatek společného úsilí ke studiu kombinace léků a pomůcek," říká. "Většina studií má tendenci se dívat na jednu nebo druhou."

Přístroje se mohou ukázat jako užitečné nástroje pro provádění slibných nových léčby srdečního selhání, jako je například implantace buněk nebo genová terapie. "To, co děláme teď, se nazývá pasivní můstek k oživení, kde jsme si dali LVAD a doufáme, že co je špatné se srdcem, přirozeně funguje," říká Rose. "Myslím, že to, co uvidíme v budoucnu, je aktivní můstek k obnově, kde kromě uvedení přístroje do přístroje budeme podávat buňky, geny nebo nové nebo dokonce staré léky, které pomohou opravit srdce. funguje, zařízení by mohlo být odstraněno. "

Pokračování

Při použití přístrojové terapie jsou dvě věci jisté: příští desetiletí přinese řadu nových zařízení pro léčbu selhání srdce a budou podstatně menší a rafinovanější, než jsou dostupné.

"Myslím, že jsme opravdu vstoupili do éře přístrojů se srdečním selháním," říká Bristow. "A myslím, že v následujících pěti až deseti letech bude na několika frontách rychlý pokrok."

Původně publikováno duben 2003.

Zdraví aktualizováno 30. září 2004.

ZDROJE: Bristow, M. New England Journal of Medicine20. května 2004; vol. 350: str. 2140-2150. Susan J. Bennettová, DNS, RN, profesorka ve škole ošetřovatelství, Indiana University, Indianapolis; přidružený vědec, Indiana University Center for Aging Research. Michael R. Bristow, MD, PhD, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; spolupředsedou studie společnosti COMPANION. MUDr. Jay N. Cohn, profesor kardiovaskulární divize na katedře medicíny, Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota; minulý prezident Společnosti srdce selhání Ameriky. Marvin A. Konstam, vedoucí kardiologie, Lékařské centrum v Nové Anglii; Ředitel kardiovaskulárního vývoje, zdravotní středisko Tufts-New England; Prezident společnosti American Heart Failure. Bertram Pitt, MD, profesor interního lékařství, Michiganská univerzita; Hlavní řešitel pro studie EPHESUS a RALES. Eric A. Rose, MD, předseda katedry chirurgie, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Hlavní chirurg, Columbia Presbyterian Medical Center, New York-Presbyterian Hospital; hlavní zkoušející pro studii REMATCH. John Watson, MD, ředitel programu klinické a molekulární medicíny v divizi srdce a cévních onemocnění Národního institutu srdečních, plicních a krevních orgánů; projektový důstojník pro studii REMATCH.